« 交通事故裁判・これは厳しすぎると思う | トップページ | 個人メールを攻撃する、サイバー戦争 »

2011.07.21

病院でボンベの取り違え

読売新聞より「酸素と間違え二酸化炭素、患者重篤…神戸の病院

神戸市立医療センター中央市民病院(神戸市中央区)は20日、手術を終えた80歳代男性に酸素ではなく二酸化炭素を吸引させるミスがあったと発表した。

男性は一時心肺停止に陥り、重篤という。

同病院によると、男性は腹部大動脈瘤(りゅう)切迫破裂で13日夜から14日未明にかけて緊急手術を受けたが、術後、集中治療室(ICU)に運ぶ際、麻酔科医と看護師が二酸化炭素ボンベを酸素ボンベと取り違え、人工呼吸器に数分間接続した。

酸素ボンベと二酸化炭素ボンベはほぼ同じ大きさで、酸素は黒、二酸化炭素は緑で色分けされている。

北徹院長は「ご家族には大変申し訳ない。医療事故調査委員会を設け、原因究明や再発防止に努める」と謝罪した。

(2011年7月21日00時39分 読売新聞)

あり得ないことでしょう。

手術室の周辺に、携帯用の炭酸ガスボンペがある、という状況自体が理解不可能です。

看護師・麻酔医らのボンベの選択ミスよりも、炭酸ガスボンベを持ちこんだ方が怪しい、と感じます。

とは言え、日ごろ使っている黒いボンベでないものを接続したという判断力の怪しげな現場の責任は逃れるものではありません。

7月 21, 2011 at 03:07 午前 事故と社会 |

トラックバック

この記事のトラックバックURL:
http://app.cocolog-nifty.com/t/trackback/2299/52264761

この記事へのトラックバック一覧です: 病院でボンベの取り違え:

コメント

>手術室の周辺に、携帯用の炭酸ガスボンペがある、という状況自体が理解不可能です。

 腹腔鏡手術には炭酸ガスを使うため、手術室に炭酸ガスボンペを置いているのが普通です。

 問題は、炭酸ガスボンペと酸素ガスボンベの接続口が同じ場合でしょう。

 もっと厄介なのは、炭酸ガスボンペなのに「酸素」の表示があるケースですね(会社名に「酸素」が付く事が多い)。

http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/file/iryo_anzen13.pdf

 対策は、ガスの種類毎にボンベの接続形状を変える事でしょうね。

投稿: e10go | 2011/07/21 20:01:04

工業用のガスボンベの接続口は、せいぜい可燃性ガスが逆ねじになっている程度ですが、医療用は昔からヨーク型が普及しているものだとばかり思っていました。
ヨーク型については、こちらの文献に詳しく載っています。
http://ci.nii.ac.jp/naid/110002516287

投稿: mimon | 2011/07/21 20:37:27

この事件は、記事の通りだけとする、手術室からICUへの移動の際に起きたとのことですから。
携帯用ボンベの取り違えですよね。

普通は、カプラ接続でしょう。

で、酸素の場合は加湿器というのかな、流量計のところにボンベとの接続パイプをつなぐ。

これは、けっこうヒョコヒョコ切替えていて、そのまま壁の配管につなぎ替えことができるようになっています。
(去年の11月に経験済み)

そうなると、

 1 携帯サイズの、炭酸ガスボンペがあって
 2 それが、酸素ボンベと同じ場所にあって
 3 カプラが付いていたかもしれない

となっちゃうように思えるのですよね。

もちろん、カプラの受け金具とかは、ボンベに着脱するわけですが、それを現場でやるというの、酸素を用意していない、ということにもなるわけで、いささか以上に疑問です。

本当に、何が起きたのでしょうかねぇ?

投稿: 酔うぞ | 2011/07/21 23:06:48

コメントを書く