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2008.06.25

小学校の天窓から6年生が転落死・その4

「小学校の天窓から6年生が転落死・その3」の続きです。

サンケイ新聞より「都立高でも7年前に天窓転落事故

平成13年に都立富士高校(中野区)で当時3年生の男子生徒が校舎5階の天窓から転落死していたことがわかった。
都教育委員会は都立高校長会で注意喚起を行っていたが、小中学校区市町村教委には報告していなかった。

都教委によると、13年10月、男子生徒が友人と昼食の弁当を食べるため、入り口が施錠されていた5階屋上へ雨どいを伝って登った。
昼食後、男子生徒が幅約1・2メートルのガラスの天窓に乗ったところ、ガラスが割れて1階まで転落。
全身を強く打って約1カ月後に死亡した。
都教委は区市町村に未報告だったことについて「想定していない事故だった」と説明している。

杉並区の杉並第十小学校では18日、6年生の男子児童(12)が転落死。杉並署が学校側の安全管理に問題がなかったか、業務上過失致死容疑で捜査している。

なんか「想定していない事故」と言えば事故ではなくなるかのような印象ですが、杉並区議会の文教委員会で「児童転落死亡事故」に関する資料として、「区教委担当セクションから区議会文教委への報告書」を傍聴していた方からいただきました。

                                                 

                                                 平成20年6月23日

                                                              

                                                  センター

              区立小学校での児童転落事故について 

  区立杉並第十小学校(校長:宮山延敬、児童数387名)において、6年生男子児童が授業中に3階屋上にあるトップライト(明かり採り)から転落し、死亡する大変痛ましく重大な事故が発生しました。事故の概要と対応について報告します。 

1 概要

(1)児  童  ○○  君(酔うぞが修正) 12歳 (杉並区和田2丁目)

(2)発生日時  平成20年6月18日(水)午前9時25分頃

(3)事故の概要

    1時間目の6年生の算数の授業で、2学級を3グループに分けた少人数学習指導により、各自10歩程度の歩幅を計測し、その平均を出す授業が行われていた。そのうち1グループ(25名)が校舎3階の屋上を使用し、9時25分に学習を終えて教室に移動する際、ドーム型のトップライトに当該児童が乗り、強化プラスチックの覆いが割れ、1階コモンスペースの床に転落し、全身を強打した。

    9時27分、学校が救急車を要請し、児童は東京医科大学病院に搬送され、集中治療室にて治療を受けたが、症状が重く、1317分に死亡が確認された。

    事故直後、学校から警察に対し、事故の発生を通報した。事故の原因については、現在警察が調査中である。

    今回事故につながった当該校の屋上は、本来児童の利用を想定したものではなく、日常は施錠している。 

2 事故後の対応

       ○学校は、当日14時から全校集会を開催し、児童に事故の説明を行ない、集団下校の措置をとった。また、事故を目撃した児童に対して、済美教育センターが派遣したスクールカウンセラーにより、カウンセリングを行なった。

       ○16時から教育委員会室で記者会見を行い、教育長および校長が事故の概要等を説明した。

       ○1830分から、学校で臨時保護者会を開催し、教育委員会と学校が保護者に対して事故の説明を行なった。(約250名が参加)

       ○翌19日午前、全校集会を開催し、児童に対し事故の経過等を改めて説明した。

       ○同19日午前、臨時校長会を開催し、事故概要を説明するとともに、再発防止に向けた指導を行った。

       ○同19日午後、事故原因の究明等のため教育委員会内に事故調査委員会(事務局次長ほか5名)を設置した。 

3 教育委員会の対応

      (1)学校施設等の安全点検を行い、必要な対策を講じ、再発防止と安全管理の徹底に取組む。

          ○トップライトが設置されている13校について、①立入り禁止措置の徹底 ②安全点検の実施③強固な安全対策を講ずる。

          ○当面、屋上の利用を一時禁止し、早急に安全点検を行うとともに、必要な安全対策を講ずる。

          学校教職員の危機管理意識を改めて喚起し、学校施設全般及び教育活動全般について、安全面からの調査・点検を行うとともに、順次、必要な対策等を講ずる。

      (2)今後も一定期間スクールカウンセラーを3名体制で派遣し、当該校の児童の心のケア等を支援する。

      (3)事故調査委員会において、早急に原因の究明に取組み、再発防止等に役立てる。

赤字で示したところは、わたしが注目した箇所です。

  1. 本来児童の利用を想定したものではなく、日常は施錠している。
  2. 当面、屋上の利用を一時禁止し、早急に安全点検を行うとともに、必要な安全対策を講ずる。

なんかこれには、ヘンな印象を受けますね。
施錠していて、日常は使わない場所で事故が発生したら、最初に問題になるのは「立入」でしょう。「なぜ立ち入ったのか?」などですね。
これに対して「当面、屋上の利用を一時禁止し」とは普通に読めば「日常的に使用しているから、一時的に利用を禁止」でしょう。

慌てふためいているのは分かるとしても、これでは何をどうしようとしているのか分からない。
こんなところで混乱するような話なのでしょうか?

これこそが「想定していない事故」だとすると、杉並区も東京都も安全管理を任せることができるレベルにあるのか疑わしくなってきます。
ふじみ野市のプール吸い込み事件でも、管理者である、ふじみ野市教育委員会の職員が「責任を持って点検したとはとうてい言えない点検をしていた」ことが問題になり、刑事事件になりました。

その一方で、都立富士高校の事件では「雨樋を登って屋上に上がった」となっていますが、群馬県桐生市で起きた事件が紹介されています。
読売新聞より「天窓転落小5桐生で

京都杉並区の小学校で児童が屋上の天窓から転落して死亡する事故があったが、桐生市立相生小学校で今年1月、小学5年の女子児童が1階屋上の天窓から転落し、軽傷を負う事故があったことが20日、わかった。

同校によると、女子は1月31日午前、家庭科の授業の一環で3人の班で校舎2階の廊下の窓掃除をしていたが、女子1人が廊下外側部分の窓をふこうとして屋上部分に出て採光用の天窓に乗ったところ、編み目ガラスが割れて約4メートル下の1階多目的室の床に落下した。女子は左足や左手を打撲するけがをした。

Up

同校では、普段はこの屋上部分には出ないように児童に指導していたといい、神山晴夫校長は「学校は安全でなければならない所で、安全管理について注意すべきだった。現在は指導を徹底している」と話した。

また、杉並区の死亡事故を受け、みどり市は市内の小中学校にある天窓に落下防止のための網を設置する方針を決めた。全15校のうち、子どもが天窓の近くに行くことのできる学校は5校あるといい、これまでに落下事故はないという。

県教委は19日付で、全県立学校と市町村教委に、屋上の施錠や管理と、天窓に乗らないなど生徒の安全指導を徹底するよう呼びかける緊急の通知を出した。県教委によると、県内では、1997年11月に県立富岡東高校で女子生徒が採光窓から転落死する事故が起きて以来、天窓に関係する死亡事故などは起きていないという。

(2008年6月21日 読売新聞)

この写真で見ると「特に厳重に注意しなければ、簡単に乗ってしまうだろう」と思います。
わたしには、ここまで来ると「建築物として学校(公共機関というべきか)に相応しくないのでは?」とすら思ってしまいます。
特に、学校は生徒が清掃もするわけで、そのことを考えるとこれは無いだろう。

繰り返し出てきた「想定していない」とはいったい何のことなのでしょうかね?

6月 25, 2008 at 09:47 午後 教育問題各種 |

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コメント

>A.本来児童の利用を想定したものではなく、日常は施錠している。
>B.当面、屋上の利用を一時禁止し、早急に安全点検を行うとともに、必要な安全対策を講ずる。

一つは、エントリにもある「立入」に関して、開錠許可しているわけで、何をチェックして開錠許可していたのか?ってことなんですが。
ただ、A.の施錠理由が、児童が使うには安全対策が不十分 ではなかったわけではなかったところが混乱のもとで。
Aの意味が曖昧だったので、A.Bを並べてどうこう言うときに違和感がでてしまうのかと。

>この写真で見ると「特に厳重に注意しなければ、簡単に乗ってしまうだろう」と思います。
>わたしには、ここまで来ると「建築物として学校(公共機関というべきか)に相応しくないのでは?」とすら思ってしまいます。
>特に、学校は生徒が清掃もするわけで、そのことを考えるとこれは無いだろう。

これは「厳重に注意」ではダメで、柵で囲うとか「転落の危険あり」などの表示をするとか何重かの対策を打たないといけないケースでしょう。

>繰り返し出てきた「想定していない」とはいったい何のことなのでしょうかね?

ここは同意ですね。
「危険を予測できていない」(ドーム天窓)
「予測はしているが対策が不十分」(読売記事)
の2つがありますが、危険の予測と対策について先生方の感度が。(いや、先生方の負担を増やしたくはないんですが、こういうケースでは日常目にしている先生方の感度をもう少しは上げてもらわないと・・・)


投稿: 北風 | 2008/06/26 8:10:03

>この写真で見ると、「特に厳重に注意しなければ、簡単に乗ってしまうだろう」と思います。

「窓掃除の足場にちょうどいいよ」というアフォーダンスを発しているわけですね。仮に天窓が無くて、そのまま下に通じていれば、客観的危険性はその方が大きいです。一方、天窓があれば、何となく外に出られそうに思えてしまう。結局、心理的要因も含めれば、天窓がある方が危険です。だから、厳重に注意する必要があるわけですね。でも実は大人だって、事故が起きるまではそれほど危険だと感じていなかったのじゃ無いでしょうか。

事故が起きた後で、先生の安全意識が低いと批判するのは簡単です。見るからに危険じゃないかと後知恵で感じるのだと思います。でも、一見安全に見えて実は危険な個所の発見が難しいのは当然です。こういうことは建築や安全の専門知識が必要だと思うのですが、事後的には素人の常識でも分かるように見えるので話がややこしくなるのだという気がします。

文教委員会資料に矛盾したAとBという記述があるのも、事故前には天窓の危険性が分かっておらず、先生のいる授業で屋上を使うのは問題ないという認識だったからではないでしょうか。にもかかわらず立ち入り禁止にしていたのは、自殺や不審者侵入のような別の理由だったのではないかという気がします。もちろん設計時点では授業にも使用しない打ち合わせだったのでしょう。ところが、完成した屋上をみると、授業に使うのは問題無いように思っちゃったんじゃないでしょうか。

投稿: zorori | 2008/06/26 16:16:45

>でも実は大人だって、事故が起きるまではそれほど危険だと感じていなかったのじゃ無いでしょうか。

天窓ドームにしても読売記事にしてもそうなんでしょう。だから、その危険だと感じていなかったことが問題では、と思うのですが。

>事故が起きた後で、先生の安全意識が低いと批判するのは簡単です。見るからに危険じゃないかと後知恵で感じるのだと思います。でも、一見安全に見えて実は危険な個所の発見が難しいのは当然です。こういうことは建築や安全の専門知識が必要だと思うのですが、事後的には素人の常識でも分かるように見えるので話がややこしくなるのだという気がします。

「危険度合いがどれくらいか?の正確なところ」は専門知識が必要でしょう。
でも、ここで問題となっている箇所は、
>でも、一見安全に見えて実は危険な個所の発見が難しいのは当然です。
のように、「一見安全に見えて」いるのか?と思うのですが。
まあ、事故が起こった後のことなので後知恵と言えばそうですが。

けれども、天窓ドームの現場の写真を見る限り、該当の天窓以外にも、
・通常より高さの低いフェンス
・足元の配管
・カバーの無い室外機(回転部に子供が手をいれることは無いのか?)
といった安全性に疑問を持たないのかな?といった箇所が他にもあるわけで、そうなると「安全意識がどうなんだろう?」と思うわけです。

読売記事の天窓にしても、zorori さまは、自分の(あるいは知り合いの)子供をその場所に連れて行った場合、「(その子が)あの上にもし乗ったら大丈夫かな?」と疑問に思いませんか?
私が先生に求めるのは「「一見安全に見えてない」場所に対して「疑問を持つ感度」」です。危険度合いの正確なところは、その疑問をあとで専門家に確認すればいいわけで。

投稿: 北風 | 2008/06/27 4:14:24

北風さん、おはようございます。

>読売記事の天窓にしても、zorori さまは、自分の(あるいは知り合いの)子供をその場所に連れて行った場合、「(その子が)あの上にもし乗ったら大丈夫かな?」と疑問に思いませんか?

私は建築に関する仕事に関わっているので、アクリドームに人が乗れないことを既に知識として知っていました。ただ、一般の人はそういうことも知らないのではないかと感じたわけです。学校の対応を見ているとそういう気がするのです。最近、天井を突き破って転落死した事故もありました。普通の天井は人の歩行を想定していませんが、時代劇では天井裏に忍者が潜む場面があったりして、歩けると思っている人もいるんじゃないかという気もしています。

もちろん、手すりのない屋上と同じ程度に天窓のある屋上で授業を行うことが危険だという認識が一般的なものなら、話は簡単です。その学校側の安全意識が特異に欠如しているで片付ければよいでしょう。その学校だけが特異なのであり、この事故を教訓に他の学校がする必要もないでしょう。

私が言いたいのは、学校側の弁護ではありません。建築の素人には危険性の予測が難しいから仕方無いではなく、学校などの公共施設の安全管理は専門知識も取り入れたプロの仕事であって欲しいということで、既に別エントリーで述べています。

よくあるパターンは、安全意識の欠如が事故の原因だという精神論です。でも事故防止は知識の蓄積や安全設備の発展でなされるものであることは、実績が示しています。

投稿: zorori | 2008/06/27 7:25:18

>建築の素人には危険性の予測が難しいから仕方無いではなく、学校などの公共施設の安全管理は専門知識も取り入れたプロの仕事であって欲しいということで、既に別エントリーで述べています。

了解しました。
確かに、プロの目を取り入れるシステムは必要ですね。
3要素である、人・設備・環境のいずれも安全面での強化がいると思うのです。

>よくあるパターンは、安全意識の欠如が事故の原因だという精神論です。でも事故防止は知識の蓄積や安全設備の発展でなされるものであることは、実績が示しています。

「精神論で終わってしまっては」そうですね。
乗っても大丈夫かどうかの判断ができる必要はないです。
・「乗っても大丈夫かどうか自分は知らない」
・「大丈夫だということを聞いてはいない」
であっても、「多分大丈夫だろう」とするか、「どうなんだろうと疑問を持つ」か、「疑問を相互交換していくか」、は別れます。

工場などでは、「現場に出るもの」「監督者」の安全意識の強化(知識の蓄積なども含む)もまた、安全対策の必須事項なのはご承知の通りでしょう。

先生方は、一方で、授業において子供を監督する「監督者」でもあるわけですが、校内の子供の活動に対しても「監督者」の部分はあるのではないのか?とも思うのですよ。
体育の授業や理科の実験であれば分かりやすいですが、「授業内容において」子供の安全を確保するようにするのは職務上必須です。

では、校内活動においてはどうか?というと、「専門家じゃないと気付かない場所は仕方が無いとして」、そうでない親が見て危険じゃないの?と思うようなところは気付いて対応するだけの「安全への対応ができる力」はいると思うのです。(先生方への安全教育とか情報共有とかのシステムつくりなどになるとは思うのですが)

投稿: 北風 | 2008/06/27 8:10:38

わたしは機械屋出身ですから、安全関係では「バカよけ」というのが先に出てきます。

早く言えば「やろうとしても出来ないようにしておく」でして、インターロックという機械のカバーを開くと停止してしまう装置などは普通に使っています。

カバーの中で工作機械の回転部分が回っているわけで、カバーを開けても回転部分に触れなければけがはしません(カバー自体の機能としては人に破片が飛んだときの安全も兼ねている)

それでも、カバーを開けると止まってしまう。
要するに危険に近づけない、という考え方です。
このために、危険に対する理解のレベルが低い作業者でも安全に作業できるようにしています。

労災事故が目立つと、実際に怪我した人に対して、装置や工場が何か対策をする事は出来たのではないのか?という厳しい調査が労働基準監督局から労災事故調査で入ります。

こういった基準で考えると、小学校などの転落事故は防げるはずのものだ、と強く思うところです。

投稿: 酔うぞ | 2008/06/27 16:25:51

>わたしは機械屋出身ですから、安全関係では「バカよけ」というのが先に出てきます。

私は作業側ですが、新しく試験装置や加工装置を設計してもらう際には、そうした「安全装置」を準備する必要があるのは分かります。
一般的な装置であれば「安全装置」も設計者任せでいいのかもしれませんが、装置によっては「どういう作業をするか」ということを設計者とすり合わせて、想定される危険を抽出して、どこにどんな安全装置で危険を排除するかを決めていくことになります。
 
1.想定された条件でまず危険を抽出する
2.それに対しての「安全」確保のレベルを決める
3. 1.で想定された危険に対して、2.で決めたレベルを確保するように「安全対策」を打つ(「安全装置含む」)

 特に、子供相手なんですから、「それを想定した設計」「バカよけ」は必要であり、それはもっともです
 ただ、的確な3.の対策を打つためには、1.2.の必要性がまずあるし、逆に、1.2.が変われば3.も変えないといけない。

 天窓ドームの事件では、「児童が利用しない屋上」の前提で1.2.を行い3.がとられた。
この前提での1~3の中にミスがあれば、3.が不足だったんでしょう。
ここにミスがなく、1.が変わったことで、2.3.が変わり、それに対して「適切な対応がとれなかった」ことで不具合(変わった1.に対して「バカよけ不足」)があったのであれば、そこに焦点があてないと仕方がない。

>こういった基準で考えると、小学校などの転落事故は防げるはずのものだ、と強く思うところです。

100%の対策はできないでしょうが、ほとんどの「設備の不備による事故」は上の1~3のサイクルが回れば(サイクルというのは1.の見直しがいるため)防げるはずだということには同意します。

1.適切な危険の抽出
2.安全のレベルの設定
3.安全対策(本来安全、安全装置、カバー・柵など、表示・警告、教育など)

 「バカよけ」などの設計段階での対策は本質的な安全確保に極めて有効ですが、上のサイクルの一部であることもまた確かです。そして、ここは「誰が」がかなり明確なんですね。

 で、上のサイクルを回すためには、他の部分についての「誰が」「何をすべきか」を明確にしていかないといけないんじゃないのかな、と思うところです。

投稿: 北風 | 2008/06/28 9:20:54

機械の場合、ユーザーが勝手に改造して事故が起きれば、自己責任ということになろうかと思います。ユーザー側もそれは了解しているのはないかという気がします。

ところが、建築物の場合、軽微な改装ならユーザー自身が行ったり、業者に頼む場合でも元の設計意図は全く無視される場合があります。その結果危険なものが出来上がります。増築を重ねて迷路のようになった旅館なんか結構あります。

また、機械同様に建物にも正しい取り扱い方があるのですが、しばしば無視されます。例えば、防火扉の前に障害物を置く、避難階段を倉庫代わりに荷物を置くなど。

これらは非常に危険なことなのですが、一般にも、ビル管理者にもあまり認識されていないような気がします。車検に通らないような改造をする暴走族はそれなりにいますが、彼らは危険なことを自覚した確信犯です。ところが、ビル管理者の現状は、一般ドライバーがそのような改造を別に危険だとも思わずに何気なく行っているに近いのではないでしょうか。

今回の事故は、本来、人を乗せてはいけないトラックの荷台に生徒を乗せて転落死させたようなものでしょう。この場合、運転免許を持つものならば、当然してはいけないと分かっていると誰もが思うでしょう。ですから、安全意識の低い運転手の責任がすべてと言い切れます。

同様に、本来使ってはいけない屋上を使って転落死を引き起こしたのですから、安全意識の低い先生と鍵を渡したビル管理者の責任がすべてと言ってよいはずです。ところが、その先生だけでなく大多数がそういう認識なのが現状じゃないでしょうか。ですから、改善には相当時間を要する話だという気がします。


投稿: zorori | 2008/06/28 10:47:39

zorori さま、こんにちは。

上のコメントにはほぼ同意です。

先のコメントでありました
>学校などの公共施設の安全管理は専門知識も取り入れたプロの仕事であって欲しい
という形にできるのであれば、あるいは定期的にでも、専門家のチェックを入れるような形にできるようにしていくこともいるでしょう。

>同様に、本来使ってはいけない屋上を使って転落死を引き起こしたのですから、安全意識の低い先生と鍵を渡したビル管理者の責任がすべてと言ってよいはずです。ところが、その先生だけでなく大多数がそういう認識なのが現状じゃないでしょうか。ですから、改善には相当時間を要する話だという気がします。

でも、お書きになった上のところにメスをいれない限り、時間がかかろうがここに手を打ってもらわないと「別の施設で同じような事故がまた起きるのではないか」という懸念が払拭できないように思うのです。

投稿: 北風 | 2008/06/28 11:31:36

 指導力のない教師を「問題教師」というらしい、文部科学省も、その対策はするらしい。だが、産んだだけでろくにしつけも出来ない「問題親」のことが話題にならないのはおかしい。[しつけの出来ない、家庭で教えるべき教育の出来ない親を、私はこう呼びたい]
「問題だ」と言うことすら気づいていないのか、それこそ「問題」だと思わないのか?。

投稿: とおる | 2008/06/28 18:50:49

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