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2007.08.25

中華航空機爆発炎上事故その8

朝日新聞より「留め具つけ忘れボルト脱落、整備状況調査へ 中華機炎上

那覇空港の中華航空機炎上事故で、燃料漏れを引き起こした金属製ボルトは、差し込み穴より大きな金具三つが外れていたため、脱落して燃料タンクに突き刺さったことが、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会の調べで分かった。
ボルトは穴に差し込んだだけで固定されていなかったことになる。
機体整備時に金具をつけ忘れるミスがあり、飛行の振動などで徐々に抜けていったと見られる。中華航空側は7月に事故機のボルトを締め直したと説明しており、調査委が経緯や作業内容を調べる。

調査委によると、ボルトは長さ約4センチ。先端にナット(直径1.04センチ)がついた状態で、燃料タンクに突き刺さっていた。

本来、ボルトには、ナットの内側にワッシャーやダウンストップという金具がついている。
ボルトが差し込まれる可動翼(スラット)の支柱(アーム)の穴は直径1.4センチ。ワッシャーやダウンストップの外径はこの穴より大きいため、これらが正しくついていれば、ナットのついたボルトが穴から抜け落ちることはありえない。

Up

ボルトから外れていたのは、ストップロケーションとナット側にあるはずのワッシャーとダウンストップの三つの金具。
これらはアームを格納する主翼内の燃料タンクのへこみ(トラックカン)内などに転がっているのが見つかった。アームの穴に損傷はなかった。

このため、事故機はこれらの金具をつけ忘れたままで運航され、振動などでボルトが抜け落ちたと見られる。

ダウンストップは、機体の揚力を調整するスラットが主翼から脱落するのを防ぐ金具。
ワッシャーは、ボルトからダウンストップが外れないように取り付けられている。

調査委は23日の調査で、右主翼内の燃料タンクにあるトラックカンの壁面にボルトが突き刺さっているのを発見した。

スラットは、離着陸時に主翼の前側にアームで押し出され、その後に格納される。格納時には、アームがトラックカンの中に引き込まれるため、落ちていたボルトがアームに押されて燃料タンクに突き刺さった可能性が高いと見ていた。漏れた燃料は右エンジン周辺に流れ、エンジンの余熱で燃え上がったと見られる。

調査委は今後、7月の中華航空の整備内容を調べ、整備不良によるものかどうかを確認する。
機体製造時からワッシャーなどがついていなかった可能性について、航空関係者には「事故機は就航から5年以上たっており、部品がないまま抜け落ちなかったとは考えにくい」との見方が有力だ。

図の赤線で囲ってある部品がボルトについていなかったとということになる。
しかし、付近に転がっていたというのだから

組み立てないで放り出してあった

ということになる。
整備不良といってもすご過ぎる。

新聞記事では「整備ミス」としているが、サボタージュでないと言えるのだろうか?
あるべき部品が無いというのであれば、部品出庫の管理なども含めて問題になるが、部品が機体に供給されたのに組み立てられずに放り出してあった、というのではチェックするのは作業内容の検査しかない。
それが甘かったのは間違えないが、ミスなのか故意なのかはやはり問題になるだろう。

少なくとも、機械類の整備で「故意に正式な状態にしない」とされたら、どうにもならない。
例えば、ボルト・ナットなどのように手加減の問題があるものや、配線などのように同じようなものが複数あって間違える可能性がある、といった非常に注意を要するものもさほどコスト掛けないで実用になっているのは「きちんとやる」が前提になっている。
今回の事故の原因よっては、非常に深刻な問題になるだろ。

8月 25, 2007 at 09:53 午前 もの作り, 事故と社会 |

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コメント

組み立てミスに対する予防設計ができていない。
ナットの直径を大きくするかワッシャーをロウ付けする。
ナット脱落防止のためピンを追加するか、ダブルナットにする。
機械は専門外だがこれは設計ミスの疑いが濃い。

投稿: 関口一夫 | 2007/08/25 11:24:29

考えてみたら、組み立てを途中で止めたと捉えているのは先入観では無いか?と思うようになってきた。

「最初から部品を放り込んで、全く組み立てていなかった」

ではないのか?

酔うぞ拝

投稿: 酔うぞ | 2007/08/25 12:28:17

ワッシャを組み付けなかっただけで、ボルトが抜けるとともに、他の部品が脱落する可能性があります。
ワッシャの付け忘れ防止には、ナットの代わりに、t3くらいの鋼板を大きめに打ち抜いて、タップを立てるのが良策と思います。
ボルトの方は、鋼板にスタッドボルトの溶接でしょうか。スリーブの孔に面取りをつければ問題ないはずです。

投稿: mimon | 2007/08/25 14:30:33

この構造だと、ワッシャだけ抜いて組んだらストップロケーションとダウンストップは正規状態に組み付けてあったとしても、何時でも抜けますね〜。
おそらくこの2つの部品はガイドレールに嵌って移動する役目でしょうから、組み付け時には定位置にあったんではないかと思います。

分解時、ワッシャをどこかに落としたままでナットだけ締めていた...んでしょう

ボルトの軸が10mmなのにネジ部だけ6mmに細くして切ってあるのが機械的には間抜けだけど、おそらく規定トルクで締めた時に、ここで僅かな遊びができて湾曲したガイドを滑らかに動かすのが目的だったんでしょう。
日本の自動車とか産業機械だと、この部分はワッシャ部分のネジを切らずにナットだけだとガタガタにしか締まらない様にするか、はワッシャとナットを複合させた部品にしてポカミスを防ぐと思います。

投稿: 通りすがりの懐かしい顔 | 2007/08/26 0:06:20

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