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2006.09.15

自治医科大病院の死亡事故原因

下野新聞より「洗濯水再利用で菌大量発生 自治医大病院の院内感染
自治医大付属病院(下野市薬師寺)でセレウス菌の院内感染が起きた問題で、感染源となった病院のタオルなどに通常の1万倍ものセレウス菌が付着したのは、クリーニング業者による洗濯水の再利用が原因だったことが14日までの同病院と県の調べで分かった。洗濯水の再利用は法令違反ではないが、県は15日にも県内22カ所のクリーニング業者に水の再利用を行わないよう指導する。

自治医大や県の調査によると、同病院のシーツやタオルを納入するクリーニング会社(本社・宇都宮市)の工場には、七つの大型洗濯機があるが、うち一台で、同病院のタオルやシーツを洗っていた。
これは工場で唯一の節水タイプで、すすぎで使った水を再び、洗濯に使い回せる仕組みになっていた。

院内感染を八月に把握した同病院が洗濯機で再利用された水を分析したところ、セレウス菌が大量に見つかったという。
同病院などは水の再利用が菌の大量発生を招き、タオルなどに付着したとみている。
すすぎで使った水を洗濯に回せるとはどういう仕組みなのだろうか? 水の利用の仕方で、排水をより汚い洗濯などに使うのは昔からの生活の知恵としてあるから、最終的にすすぎをする水が水道水つまりセレウス菌が増殖していない水を使ったのだとすると、どこでセレウス菌が一万倍にも増えたのだろうか?
なんか仕組みが良く分からない。

9月 15, 2006 at 09:18 午前 医療・生命・衛生 |

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» 謎の多いセレウス菌感染経路−台湾などで起こった意外な犯人例- トラックバック Sasayama's Weblog
2006/09/13(Wed) !--adsense#default2--  自治医科大学附属病院(栃木県下野市)で、20人以上がセレウス菌に院内感染したということだが、世界には、セレウス菌院内感染の意外な犯人例がいくつもあることが分かる。 たとえば、このサイト「Nosocomial Pseudoe... 続きを読む

受信: 2006/09/17 14:51:08

コメント

>すすぎで使った水を洗濯に回せるとはどういう仕組みなのだろうか?

ネットで「すすぎ水」「再利用」で検索したらこんなのが出てきました。http://www.life-tec.co.jp/system/aquarecycle/top.html
家庭用洗濯機だと、すすぎ水を下のタンクにためて、次の洗濯時にはポンプアップするのでしょう。家庭用の新製品のTVニュースでは、オゾン殺菌してから使うとメーカーの人は言ってました。
自治医大の洗濯屋は、殺菌システムが正常に動いていなかったので、すすぎ水に移った細菌が殺せずに増殖したまま次の洗濯水・・次々洗濯水・・・と使い回しされ、大事態になったのでしょうね。たぶん。

昭ちゃん

投稿: 昭ちゃん | 2006/09/15 13:49:59

再利用が問題の様に記事からは読めますが、これは読者のミスリードを誘いかねないと感じますね。
再利用水を使用することが問題ではなく、再利用水及び利用法を含めた洗濯機の管理に手落ちがあったって事ですよね。

ただhttp://www.asahi.com/life/update/0913/018.htmlを読むと

「タオルやシーツに菌が大量に付着し、点滴の針を介して感染した可能性が高いという。」

「同病院は「リネン類に付着したセレウス菌が、カテーテルなどを介して輸液を汚染した可能性がある」として、リネン類を滅菌処理するとともに、カテーテルを患者に使う際の消毒を徹底するなどの対策を取った。」

とありますが、洗濯業者だけの問題ではなさそうです。
カテーテル使用時の感染症は、”容易に予見できるリスク”であり、消毒を徹底するのは当たり前のことですから、この病院は当たり前のことができていなかったと白状しているだけです。
もちろん環境(リネン)の菌数が想定以上に多かったことが、全体的なリスクを上昇させたのも事実でしょうが
基本的な清潔操作がなっていませんでしたと白状したくらいですから、病院の問題も無視できないものだと感じます。

投稿: HuM | 2006/09/15 17:54:27

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