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2006.08.01

プール吸い込み事故の暗黒面

サンケイ新聞より「流水プールを実況見分 小2女児死亡で埼玉県警
監視員や現場責任者は事故前、ふたが外れているのを遊泳客の指摘で把握しており、県警は業務上過失致死の疑いで同市や施設の管理・運営を委託されていた会社の責任について捜査している。

監視員らは流水プールにいた客に吸水口近くに近づかないよう呼び掛けていたが、遊泳中止やポンプを止めるなどの措置は取らなかった。

プール利用者からふたが外れているとの通報があってから瑛梨香ちゃんが吸い込まれるまで約10分あったという。

調べでは、瑛梨香さんは7月31日午後1時50分ごろ、頭から吸水口に吸い込まれ、約5メートル入ったパイプの中から約6時間後に救出されたが、病院で死亡が確認された。

吸水口は、ボルトで固定された2つのふたのうち片方が外れ、針金で補修した形跡があった。市の調べでは、吸水口のふたが修繕された記録はなかった。
フタが外れていることを客に指摘されて、給水好日が付かないように呼びかけていた。
というのは昨日のニュースでも伝えられていましたが、毎日新聞より「プール事故:自治体合併で点検回数減っていた
同プールでは現在、50分遊泳した後、休憩時間を10分設定し、その間に監視員らが気温や水温を中心に確認している。
事故前の31日午後0時50分からの点検では、瑛梨香ちゃんが吸い込まれた吸水口の異常には気付かなかったという。
他のプールなどでは、格子を二重にして「万一吸い込まれて止まる」といったフェール・セーフの考え方を取り入れている施設もあるそうで、その点「針金で留めていたのだが、記録がない」とはずいぶんと手抜きだと言えます。

さらに、最後の点検が0時50分からで、1時40分ごろに客から「格子が外れている」と指摘され、1時50分ごろに事故が起きたようなので「監視員が近づかないように呼びかけた」とは一体どういう事をやっていたのか?が問題ですね。
例えば「マイクで呼びかけた」というのであれば、どう考えてもほとんど効果がないでしょうし、少なくとも被害者の少女が吸水口に近づくことを留めることが出来ない「監視」であれば一体何をしていたのか?

そもそも、点検で格子が外れていた場合に「どういう対処をすることになっていたのか?」それは「近づかないように呼びかけることになっていたのか?」といった問題になります。
「格子の脱落を施設側が知らなかった」ならある意味で問題は単純ですが、今回の事故では「脱落を知っていたのに、どういう対処することになっていたのか?」灯言うちょっと難しい判断が必要だったことは事実ですが、これを判断してこその施設でありましょう。「判断出来ないから動けなかった」ということであれば、判断出来ないこと自体が犯罪的な無責任と言うべきです。

8月 1, 2006 at 02:35 午後 事件と裁判, 事故と社会 |

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» ふじみ野市プール死亡事件について トラックバック 地獄のハイウェイ
埼玉県ふじみ野市の市営プールで起きた悲痛な児童死亡事件は、 ふじみ野市の安全管理に関する無責任によるものといわざるを得ない。 安全柵が二重化されていないとかの設計上の問題や 外れた場合の緊急措置が決まっていなかったらしいという管理上の問題など 数え上げればきりが無いほどのお粗末なfont color=red安全管理/fontに慄然とする。 安全柵の取り付けがボルトでなく針金になっていた点を放置していたことは 市の管理責任が問われて当然である。 ..... 続きを読む

受信: 2006/08/02 20:09:19

コメント

 なんとも悲惨な事故が起きてしまった。折角の夏休み、皆と楽しみにプールに来て元気に泳いでいた女の子になんて事を。目前で我が子を失った親御さんの気持ちを思うと本当に辛い。ものつくり屋の立場としては、どうして命を救えなかったのか?周りに何人も大人がいて何故事故を回避できなかったのか繰り返し悔やまれる思いだ。小学校2年生か、可愛い盛りだ、これからの成長が楽しみだったろうに、突然に命を奪われてしまって、ものつくり屋としてはなんとも申し訳ない思いだ。聞けば今回に限らず過去に同様のプールでの犠牲者は何人も出てるそうだ。繰り返してるということは事故の教訓がフィードバックされてないということだ。
 どうだろ、機械装置は今までに恐ろしい事故が過去から幾らも起きて、多大な犠牲者の血が流れ命を奪って漸く今の安全性の考え方が定着してきたが、今回のような建築物とも施設とも、装置ともはっきりしない複合体は、こと安全に関してプール自体の設計も施工もそして管理運営もスタンスが甘いのじゃないだろうか。
 ニュースを聞いて悔やまれるのは、問題の柵が外れていると遊泳者から通報があって何故すぐに水流を止めないのだ?なぜポンプを非常停止掛けない? 遊泳を監視していたのはアルバイトだと聞いたが、その通報を受けたとき事の重大さ、危険性が高いこと、緊急性をどの程度感じたのだろうか?どうも最近の色々な事故、記憶に新しいエレベーター事故も含め、危険に対する予知能力が乏しい、言い換えれば危険音痴が増えていると思わされる。
以前職場でよくKYT(危険予知訓練)なるものの講習をやったものだ。色々な事例の絵図を見せられ、その画の中に潜む危険性を指摘、検討する内容だ。今回の事故も、柵が外れている、人が吸い込まれる可能性が有る、吸い込まれれば窒息水死する或いは管の中を流されポンプに巻き込まれる、とそこまで瞬時に危険予知が働かねばならない。だからどうする(分析の後のアクション)は、これ遊泳中なら当たり前だけど直ぐに水流止めなきゃ。いやそれ以前に遊泳前の安全点検だろ。そのとき確実に柵の状況にチェックが入って固定し直すを実施出来なきゃ、これ管理会社が仕事やってないよ。聞けば問題の柵の四隅を針金で留めてごまかしてました?? だめだ、その横着が死を招く。針金の材質は何か分からないが、錆のこと、それから恐らく水流で振動するから意外に根本から疲労破壊で時間経てばぽっきり行く。さらに人が肌さらしてるところに尖った針金は無いだろう。全てが安全が頭にないお粗末な所業だ。プール自体の構造設計も水流を起こすために人が遊泳してるところに吸い込み口をどうしても設けるなら確実な防護柵が必須だろう。その柵が外される、定位置に入ってないなら検知装置ぐらい必要では?着座信号が出てないとポンプが起動できないようにインターロックを制御回路に入れなきゃ。
 きちっとした設計と点検管理方法をとれば今回の事故は防げ、幼い子の命を奪わないで済んだはずだ。

投稿: テスラ | 2006/08/02 2:48:13

>他のプールなどでは、格子を二重にして「万一吸い込まれて止まる」といったフェール・セーフの考え方を取り入れている施設もあるそうで、

これは事実関係としては「あるそうで」ですが、「安全のために二重にしろ」と指示が政府から出ているんですね。
それをやっていない。さらに、テスラさんのご指摘の通り「水流で振動するところに」というの、MIXI でも知人の元エンジニアが指摘しています。

というよりも、ネジの使い方として一番難しい部分じゃないですか。
あたしなんか、設計出来ないよ。

それなのに「ネジが脱落した」がインシデントとして報告されない点検とはなんなのさ?

なんか、ブレーキが利かなくなっていたけど止まると思った、というくらいひどい話だと思う。

投稿: 酔うぞ | 2006/08/02 14:44:56

 プールの循環系に人が吸い込まれる事故ってのは、昔から何度も起きてますよねぇ。
 私的に謎に思うのは、「何故吸い込めない構造にしないのか?」なんですよ。
 だから、吸い込まないように網をつけてるじゃないか・・・と反論されそうですが。
 それでは網が外れれば吸い込まれちゃう訳ですよね。
 私が言いたいのはそう言う後づけの対策では無くて。
 吸い込み配管を、人を丸ごと吸い込むなんて無理なくらい細い配管に分割してやれば良いんじゃ無いかと思うんですよ。
 充分な断面積が稼げるだけの本数を束ねてやれば、能力的には問題ないと思うんですよね。
 さらに、吸い込み口形状を、配管の断面のままでなく、幅が人間の腕や脚よりもせまく、長さが充分にあるスリット状にしてやれば、腕や脚が吸い込まれて浮上する事ができなくなる事故すら無くなりますよね。
 もちろん、太い配管を直接繋げて、網を掛けて置いた方がコストは安いんでしょうけどね。
 コスト以外に問題があるのでなければ、こう言った根本的な安全対策をするべきなんじゃないでしょうかね。
 根本的な対策をせず、後づけの対策だけで誤魔化してきているから、何度も似たような事故が繰り返されているんじゃ無いかと思いますね。

投稿: craftsman | 2006/08/03 2:21:07

    プールの循環系に人が吸い込まれる事故ってのは、
    昔から何度も起きてますよねぇ。

わたしのネット上の知人で、この夏は娘さんがプールの監視員のバイトをやっているという方が「吸水口が小さいから」と書かれていたので「昔から事故はあったよ」とコメントしてしまいました。

意外と知られていないみたい。

普通のプールでの事故は腕を吸い込まれといった形が多いのですよね。
つまり圧力で逃げられなくなった、ですから前身が吸いこれてしまうことの防止には、すでに「二重にしろ」との指示が出ているそうで、今回のふじみ野市はその指示を誤読して違反していました。

今回のプールの吸い込み口の構造は問題の格子と奥のパイプの入口の断面積が大きく違うので、格子側の圧力は低くパイプ側の圧力は抜け出せないほど強い、はずです。

これは逃げ出せる圧力にしておく、という観点では正しい設計ですから、格子が外れるというのは本当の意味でも致命的な故障といえます。

ほかでも例として挙げられていますが「ブレーキが壊れているが車は動く」みたいな状態だったといえるでしょう。

この構造を多段化するのは、危険度が大幅に下がりますから、二重じゃなくて三重にしろと言うのは提案としては妥当ですが、今ある施設を改修するのは困難でしょうね。

わたしは、今回のふじみ野市のプールの設計で格子を直接ネジだかボルトで留めていたのがまずいと思いますね。
例えば扉のような構造にしておいて錠前を掛ける、といった位置決めと固定を分離するべきだった。

多く方が指摘していますが、水流で振動するに決まっているわけで、ネジじゃ緩んでしまうでしょう。今回の格子は針金が切れて脱落していたそうです。緩めたのではないと言うことですね。
これはネジだって、バカになっていれば外れてしまうわけです。ここらは根本的に設計が変だと思うところです。

投稿: 酔うぞ | 2006/08/03 7:56:20

 柵の固定の仕方はボルト留めだけが方法ではありません。極端な話、吸水口の掃除の都合を考えなければ、絶対外れない方法としては溶接でがっちり枠に締結してしまう方法も考えられますが、普通はなんらかの都合で吸水口の点検や、そこからの管路清掃などの都合が考えられますから、柵は脱着構造であるべきでしょう。例えば他の方法として、落とし戸のように上からスライドさせて入れる方法も考えられます。この方法ですと案内溝に沿って柵は規制されますから、先ずプール内側に脱落落下ということは起きないでしょう。それでも遊泳中に故意に柵を持ち上げられないように万一の為に上への抜け止め(例えば上蓋とかロックピンなど)を加えればプール側からのボルト固定は必要なくなります。
 しかしその後のニュースを聞いていると、柵をボルトでなく針金で固定しようとしたのは、ボルトとネジ穴がずれていて合わなかったからだ、と管理会社の社長の弁。これも考えてみれば妙な話です。そのプール、何年前に開業したのか知りませんが少なくとも開業当時はその6箇所の柵はすべてきちっとボルトで4隅を固定されていたはずです。決して開業当時から針金で固定されていたなどと言うことは無いでしょう。ではそれがいつの時点から針金に変わり、又ボルト穴が合わなくなったのか? この事について以下に私なりに推論してみました。あくまでも私見です(注:警察/新聞発表では有りません)。
 そのプールが開業した当時、上にも述べたように6箇所の柵は吸水、排水口にきちっとボルトで固定されていたものと考えられます。但し、その柵の取付け施工工事の段階で、恐らく各柵は現合(現場合わせ)でネジ穴を空けられたのではと推測します。これは私なども良く経験が有りますが、相手穴と取り付ける側の部材の穴が合わないことは良くあることで、特にこうした屋外の構造物や建築物の付属部品については組み付け作業自体が現場での施行が殆どですから、ミリ単位、下手をするとセンチ単位で本来の設計位置から実際の部材の付いている位置が狂う場合も結構有ります。そうした場合、後から用意された柵を確実にプール側に固定するにはその現場でネジ穴位置を加工決定するのが一番確実で合理的な方法です(あらかじめ製作工場段階で両者に穴加工をする方法も手順を間違えなければ出来ない事では有りませんが)。その現場での作業のやり易さから考えると、恐らく柵側に取付のためのボルト穴(単なるバカ穴)があらかじめ工場などで空けられていて、それを各6箇所の取付位置にはめ込んで、吸い込み口枠の受け金具(TV映像で見ると窓の上下隅に横方向に長さ10センチ程度、幅15mmぐらいの板金が見えましたが多分それが柵を受ける部材でしょう)に対してタップ(メネジ)加工をし、その後ボルトを入れて固定したのではと推測します。それが後日何故ボルトが無くなり位置が合わなくなったのか? 推測ですが、恐らく翌年かその翌々年のシーズンオフかシーズンオープンかに、掃除か点検の都合で6枚の柵(正確には6箇所の場所にそれぞれ2枚だから合計12枚か?)を全部外したのではと思います。そのときどこの場所のどの柵だったか正確にメモして番号を振り、清掃後確実に元に戻せばこれは当初の位置にきちっと戻せたはずです。しかし恐らく外した12枚(?)を一緒にしてしまい、戻すときにどれがどこの柵だったか分からなくなったものの、12枚(?)が同形状だから取り敢えず順番にはめ込んでいったのでしょう。これがトラブルの発端ではないかと思います。ところが取りつけのネジ位置は現合で合わせてあるから6箇所の中には位置が合わない場所が当然出てくるでしょう。(ここで申し上げますが、ネジ位置がずれると言っても、一旦空けたネジ穴が知らない間に位置が動いて行ってしまうようなそんな摩訶不思議なことは起こりえません)。それで、第二のミスは、その合わせようとしてネジ穴がずれてるなと判断したとき、その柵を他の場所に運んで面倒だけど一枚ずつ現場合わせをすれば、まだ元に戻すチャンスは有ったと思われます(12枚の正確な位置を探し当てるのは全周100M余のコースを回ってのことで結構な労力です)。さあ、そのときどうしたか?恐らくこの時点で、ずれた穴位置をその距離差を収拾するため針金なるものが初めて登場したのではと思います。ボルトはきちっとオスメス位置が合わないとねじ込みが出来ませんが、針金は離れた位置をつなげ(ごまかせる)ますから。では更にその応急処置の針金が半ば恒久対策案として定常化し、さらにどこかの時点で破断してしまうことのプロセスの推論。これはどんな材質のどれぐらいの径の針金を何回巻き付けどのように端末処理をしたかにより大きく寿命が異なって来ますので何とも断定的なことは言えませんし、敢えて言えば、決してこの応急処置を擁護弁護するものでは有りませんが、極端な話、針金でもきちっと処置すれば使えないことは無かったようなものです。ですが、大方のところ、初回に巻き付けたものを柵を外すために緩め戻して、これを必ず新しい針金を入れ直せばまだしも、中古の針金をそのまま戻したりするとこの時点でしっかり疲れ疲労が入り破断への時間が一挙に縮まります。更に他の皆さんが指摘されてる、柵の振動のこと。縦の円管を水流が通り過ぎるときに管の背後に渦が生じ(カルマン渦列)、これがビリビリと柵全体を細かく振動させる可能性はあり、それが柵を固定してる針金と柵の部材の角などで目に見えずこすれるような状況になると、これは更に切断の可能性は進みます。もう一つ気になるのは、そうした針金の傷ついた部分に、プールの水に溶けている殺菌目的の塩素(勿論人体に影響の無い低濃度だが)のことです。これが針金の材質によっては腐食を起こさせてはいないでしょうか?もしこうした悪い条件が重なると、破断は思った以上に早く来たのかもしれません。

投稿: テスラ | 2006/08/03 12:06:23

針金の件ですが「去年の針金が無くなっていたから新たに付けた」なんて証言があるようです。

テレビで見た画面では針金は黒くなってました。
少なくとも脱落した柵はアルミなんですよね。
だから電食もあったはずで、前の年或それ以前の針金を使い回すあたりでアウトですよ。

だいたい、針金でしばったものとネジで留めたものが同一の取付強度にはならない。
事実ニュースの画面でも警察官が軽く引っ張ったら10センチ以上動いてた。
プールで数少ない手で引っ張れるところなんだから、それなりの強度は必要だろう。

こうしてみると、複数の人間が気を利かせてない、から起きた事件ですよ。

投稿: 酔うぞ | 2006/08/03 12:18:31

酔うぞさん、テスラです、お暑うございます。

>針金の件ですが「去年の針金が無くなって>いたから新たに付けた」なんて証言があるよ>うです。

 報道では、管理会社の社長は新しい針金に換えていたと答えたそうですが現場から回収された針金は古いものだったそうで、管理会社社長の証言の信憑性に疑問有りと伝えていました。

>少なくとも脱落した柵はアルミなんですよね。

 ニュースではステンレス製の柵と言ってました。これは水中に置く柵としては耐食性の材質としてはOKでしょう。

 私は今回の事故。プールの設計自体に問題は無かったのか?気になるところです。確かに施設を運用して行く上で管理体制は重要な事柄ですが、その以前に、施設のハード面の安全であること、絶対に事故を起こさせない構造が、設計が、あるべきでしょう。その構造を決定する設計段階で、どれだけの精査、チェックが入ったのでしょうか。よくビギナーの設計者の弁で、「以前からこうしてましたから」の回答が聞かれます。一見これは過去の実績がその構造を保証するかの如く聞こえますが、実は設計審査上注意するべき点の一つであります。理由はその構造が通用した過去の環境と今現在が同じである保証はなく、大方使用環境は変化してることが通常で有り、従って、現状に則しているかはその都度チェックされる項目だからです。

投稿: テスラ | 2006/08/03 23:41:53

 人が吸い込まれた先が、全て水中ってのも問題かな。
 プールからダイレクトにポンプまで繋ごうとすれば、当然吸い込み口を完全に水中に設置しなければ、ポンプが大量の空気を吸い込んで効率が落ちたり、故障を起こす可能性がありますよね。
 吸い込み口からポンプまでの間が、人が吸い込まれるほどの口径の配管であったとすると・・・。
 仮にセンサー等を設置し、吸い込まれたらすぐにポンプが停止するような仕掛けを作ったとしても、吸い込まれた人が窒息死するよりも前に救出する事はほぼ不可能でしょうね。
 ならば・・・吸い込み口はメインのプールに直接設置するのでは無く、水深の浅いセカンドプールに自然落下した水を吸いこむような構造にしたらどうだろう?
 メインプールからセカンドプールまでの間は、オープンな溝で取り回し。
 溝の上は、水から上に充分な空間が空くように、プールサイドは溝を越える橋状にするとか。
 水深が浅い(深さ30~40cm位?)セカンドプールに落ちた水をポンプで吸い込むようにすれば?
 もちろん、溝のメインプール側はしっかりした柵を設置。
 入り口も充分広くして流速を押さえる。
 溝の上も、丈夫なネットを張るなどして、人や物が落ちないように対策。
 さらに、セカンドプールからの吸い込みは、セカンドプールの底に分割した・・・少なくとも人が吸い込まれる事が無い細い配管を多数設置してポンプに接続。
 セカンドプールは、背の高い柵、あるいはセカンドプールをそっくり覆うドームを設置する等で一般客は立ち入りできないようにガードしつつ、監視員は自由に出入りできるようにし、万一に備える。

 仮に、セカンドプールに流れ込む部分の柵が壊れて水流に流され、セカンドプールに落ちても、30~40cm程度の水深なら子供でも滅多に溺れることは無いでしょう。
 プールサイドから落としたサンダルとか、玩具とかも、セカンドプール側で拾い上げる事が可能になりますよね。

 今回のニュース記事で、吸い込まれた女児を救出・・・と言うよりも、誰が見ても遺体の回収ですが・・・のために、プールサイドを破壊して配管を切り離している写真が出ていましたが。
 そんな構造では吸い込まれたら絶対に助からないですよね。
 ならば、吸い込み口から一段階、水深が浅く、呼吸する空気がある場所を作れば、死なずに済むんじゃないかと。
 もちろん、そこから先も、人が吸い込まれるような構造じゃ意味がないですが。

投稿: craftsman | 2006/08/04 1:13:08

わたしも情報が増えるに連れて「ハードウェアとして失格のプールじゃないのか?」と思うようになってます。

そもそも、格子が「脱落する」のがダメでしょう。

あのポンプ「毎分10トン」とかのものすごく強力なものなんですよね。
それを後から「二重の柵にしろ」と指示するのが変ですよね。

合成の誤謬というのでしょうが、あまりに低レベルな判断の間違えが、悲惨な結果になった。
十分に注意しなければいけないですね。

投稿: 酔うぞ | 2006/08/04 8:50:19

>あのポンプ「毎分10トン」とかのものすごく強力なものなんですよね。

 そりゃもう、あれだけの大きさのプールに、川の流れのような水流を作ろうってんですからね。
 今回は人が吸い込まれたので大ニュースになってますが。
 小物が吸い込まれる事なら頻繁にあるんじゃないかな。
 それでもポンプがいかれないって事は、ポンプの手前にフィルターくらいは入れてあるんでしょう。
 つまり・・・ポンプは保護しても、吸い込まれた人は保護できない構造。
 ダメダメですね。(^^;

 FA機器の設計・製造の仕事をやっていた頃、安全思想がしっかりしたお客さんに教わったのは、「設備が壊れても修理できるけど、人間が壊れたら修理できない。」「人が巻き込まれないに越した事が無いが、どうしても巻き込まれる危険が存在する構造になってしまうなら、機械が壊れてでも人に大怪我をさせない構造にせよ。」とか。
 ポンプは壊れないけど、吸い込まれた人は死ぬ作りなんか、絶対に許されませんよ。

投稿: craftsman | 2006/08/05 2:05:17

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