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2006.07.31

パロマ工業は・・・・・その6

毎日新聞より「パロマ:事故機種、5年間で6500件の不具合
事故機種が発売当初から故障が相次ぎ翌年に設計変更を行ったにもかかわらず、その後も故障が続発していたことが分かった。

(事故機種の)故障率は約3%(100台中3台が故障)に上っていたが、同社の役員会には一度も報告されず、パロマ幹部が事故につながる重要な事実を把握しなかったことが、事故対応への遅れにつながったとみられる。

事故機種は1980年の発売当初から、制御装置に「はんだ割れ」が起き、種火がつかなくなるトラブルが相次いだ。
同社は81年、この欠陥を改善するため、はんだの量を増やすなどの設計変更を行った。
しかし、事故機種の不具合はなくならず、1993~97年の5年間で計6500件に上った。
故障原因の約7割が制御装置のはんだ割れで、故障率は約3%と、同社の他製品の数十倍から数百倍に達していた。

不正改造による中毒事故は85年に初めて発生。
同社は88年までに、不正改造が故障の修理に伴うものである可能性を把握し、全国の営業所に「修理時は、必ず安全(制御)装置を修復すること」と指導していた。

同社品質管理部は、88年以降も故障の多発を把握していたが、不具合情報を役員会に報告することはなく、事故機種についても「故障率は高いが、部内で対応できる」として一度も報告しなかった。

一方、不正改造による死亡事故はすべて役員会に報告されており、同社は「事故原因は製品の欠陥ではない」と結論付けていた。
このため、故障の多発と不正改造による事故の多発との関連についての議論はされないままで、不正改造事故を防止するための製品の回収や一般消費者への周知といった対策はとられなかった。

ほとんど全文転載になってしまいましたが、この署名記事によると
  1. 新機種を発売直後からハンダ割れが発生
  2. 故障率3%という致命的発生率だった
  3. 設計変更したが改善せず
  4. 不正改造による死亡事故は役員会に報告
ハンダ割れが起きて、設計変更したが改善しない。
というは欠陥商品=リコールしか現実には選択の余地がなかった、ということでしょう。

そのために、不正改造・死亡事故になってしまったが、なぜ不正改造が行われたかを議論すると、欠陥商品=リコール問題に触れてしまうから、取締役会で意図して取り上げなかった。
ということでしょうね。

これは縦割り管理の怖いところですね。

たぶん3%の欠陥率という致命的な情報の段階で隠してしまったのでしょう。
納品後の商品の3%の修理をするくらいならモデルチェンジするべきでトンでもないコスト増加になってしまいます。
だから、経営トップまで情報を上げないで隠してしまったのでしょう。

しかし、補修部品の出荷状況や作業報告を見ていればイヤでも分かってしまいますが、役員会で不正改造・死亡事故の報告はあったとのことですが、そこで「何で不正加増になったの?」という議論をしていない。つまりは、役員会では議論する場ではなかったのでしょう。情報を検討するのには、縦横斜めのからの検証をするべきで、そのためにこそ一人ではなく会議という形を取るわけです。

それが会社組織であり取締役会であるはずですが、「他の部門のことは分からない」とやってしまうと、縦割りになってしまうと分からなくなってしまうのでしょう。

7月 31, 2006 at 10:09 午前 事件と裁判, 経済・経営 |

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