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2006.03.25

病院で警報が聞こえないでは済まないだろう

読売新聞より「5か月女児、カテーテル詰まり死亡…アラーム気付かず
埼玉県川口市立医療センターは24日、2005年10月、生後5か月の女児がカテーテルにたんが詰まり、異常を知らせるアラームが作動していたにもかかわらず、看護師が気付かなかったため、13日後に多臓器不全で死亡した、と発表した。

同センターの大山哲朗事務局長は、「アラーム音が聞きづらかったことは知っていたが、施設の改善をしていなかったことが原因」とミスを認め、謝罪している。
「アラームが聞きづらかった」って何?
普通は「機能していませんでした」と言わないか?製造業界ではこういう問題の対策を「バカよけ」と言ってます。
最近はさすがに減りましたが、病院で(麻酔や酸素など)のガスのパイプの接続を間違えてというのがありますが、こんな問題は1950年代ぐらいに工業界では大事故を経験しつつ、異なったパイプの接続は出来ないようにとかなってます。

どうも「仕組みがあっても結果が出ない」といった問題の評価が甘いのではないか?と感じることが多くなってきたと感じます。
10月に行ってきた「ネットワーク・セキュリティワークショップ in 越後湯沢」の講演で医療システムの説明がありました。これは、基本的にはリアルタイム処理の重要性の話でありました。
4.リアルタイムとは2秒以内

具体的には、例えば投薬や注射を行う場合、医師や看護婦等の医療スタッフの個人識別を行い、処方内容のバーコード、薬剤や注射液の識別のためのバーコードを、バーコード対応携帯端末で次々と読みとり、誰がいつの時点で何を処方し、誰がいつの時点で実際に患者に投与したか、あるいは投与出来なかったという場合等も含め、すべての診療行為のデータ化を図ることとした。
実施入力時点でのエラーチェックにより事故を防止でき、血液製剤、輸血などのロット管理が電子的に行え、輸血記録などの管理が容易になる。
このシステムでは、従来のシステムで把握できなかったリアルタイムの指示変更が、調剤時、処方監査時、混注時、投与時それぞれに最新データと2秒以内にリアルタイムに照合する。したがって、オーダ後の指示変更や破損、破棄などの情報も正確かつリアルタイムに扱えるので、安全対策のみならず在庫管理も正確になる。
逆に言えばなんでこんな事が話題になるのか?と言えば、Windows に代表される「万能システム先にありき」といった調子で、ソフトウェアとか狭い意味でのシステム優先で仕組みを組み立てることだけを重要視するような傾向が強すぎるのでしょう。
システムを構築しても現実の出力が有効でなければ意味ないのですが、この点をどうも見落としがちのようです。

3月 25, 2006 at 02:23 午前 医療・生命・衛生 |

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» オーダリングシステム トラックバック 事象の地平線::---Event Horizon---
 酔うぞさんとこのエントリの後半部分について。 病院内の情報管理をやるオーダリングシステムだが、ちょっと前までは信じられないようなものが実装されることがあった。「リアルタイムとは2秒以内」が話題になっているが、私が知ってるケースでは、患者の入退院の管理... 続きを読む

受信: 2006/03/25 14:00:30

コメント

母が入院していたころは毎日のように病院へ通っていましたが、アラームが鳴っていても看護師が来ないので、ナースステーションまで呼びに入ったことが何度もありました。うちだけじゃなくて近隣のベッドで鳴っているアラームでも、何度も看護師を呼びに行きました。看護師がステーションにいないときは、他の病室を順番に回って探しました。入院患者の家族は同様に看護師捜しをしている人は多いです。看護師はそういうことに不感症になっていると思います。

投稿: 葦永陽二 | 2006/03/26 14:32:31

アシさん

それはすごいですね。
トラックバックをいただい「事象の地平線」にもすごい例が紹介してあって、10月にシンポジウムで聞いてきたのも珍しい例ではない、ということですね。

製造業でのラインコントロールなどは集中するとロクなことがないという経験則があって、例えばNC工作機械なんてのは一台の機械に一つのコントローラが付いています。
これを見てソフトウェア屋さんやコンピュータ屋さんは以前から「集中すれば安くなる」という主張をする方が絶えません。

しかし、実際には個々の要求に応じる専用システムで電子化の始まりを1960年ぐらいで考えてもそろそろ半世紀の実績があります。

確かにコストダウンできないし、オンライン大規模システムは専用システムでは出来ないのですが、信頼できるオンラインシステムとしてはオフコンという大変な機械があったわけで、AS400 は大変に低価格になって今でもあるのだそうです。

というわけで、仕組みや使い方が悪いだけで理念は間違っていないのに、理念と全く別野茂のになってしまっても「コンピュータですから・・・・」みたいなことを言うことが間違っている、ということですね。
目的に合致していないのものを似て非なるモノというのでありますよね。

投稿: 酔うぞ | 2006/03/26 15:27:37

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